申込書PDFをつくる 茨城教習所

受講者情報入力

確認画面

完了画面
(申込書PDFダウンロード)

受講される方の情報を入力後、確認画面に進んでください。

入力無しでも、申込書の印刷は可能です。

未入力の箇所、講習科目の一部免除がある場合は 手書きにて必要箇所をご記入ください。

この画面では申込書の作成のみを行います。実際に予約を行うには、受講予約画面から予約を行って下さい。


  • 種別

    種別を選択してください

  • 種目
  • 受講者名
    • 姓 
    • 予約者名(姓)を入力してください

      予約者名(姓)は30文字以内で入力してください

    • 名 
    • 予約者名(名)を入力してください

      予約者名(名)は30文字以内で入力してください

  • 受講者名(フリガナ)
    • セイ
    • 予約者名フリガナ(セイ)を入力してください

      予約者名フリガナ(セイ)は全角カタカナで入力してください

      予約者名フリガナ(セイ)は60文字以内で入力してください

    • メイ
    • 予約者名フリガナ(メイ)を入力してください

      予約者名フリガナ(メイ)は全角カタカナで入力してください

      予約者名フリガナ(メイ)は60文字以内で入力してください

  • 生年月日

    年号を選択してください

    年を入力してください

    年は2文字以内で入力してください

    年は数字で入力してください

    年は正しく入力してください

    月を選択してください

    日を選択してください

    全て入力してください

  • 受講者ご住所
    郵便番号

    郵便番号を入力してください

    郵便番号は7文字で入力してください

    郵便番号は7文字で入力してください

    郵便番号は数字で入力してください

    都道府県
    市区町村
    都道府県
    • 都道府県を選択してください

    • 市区町村

      市区町村を入力してください

      市区町村は60文字以内で入力してください

    番地

    番地を入力してください

    番地は60文字以内で入力してください

    ビル名等

    ビル名等は60文字以内で入力してください

  • 電話番号
    • -  - 
    • 連絡がつく電話番号をご記入ください

    電話番号の形式が正しくありません

    電話番号の形式が正しくありません

    電話番号の形式が正しくありません

    電話番号の形式が正しくありません

    電話番号の形式が正しくありません

    電話番号の形式が正しくありません

    電話番号を入力してください

  • 受講者ご連絡先
    会社名
    郵便番号

    郵便番号を入力してください

    郵便番号は7文字で入力してください

    郵便番号は7文字で入力してください

    郵便番号は数字で入力してください

    都道府県
    市区町村
    都道府県
    • 都道府県を選択してください

    • 市区町村

      市区町村を入力してください

      市区町村は60文字以内で入力してください

    番地

    番地を入力してください

    番地は60文字以内で入力してください

    ビル名等

    ビル名等は60文字以内で入力してください

  • 電話番号
    • -  - 
    • 連絡がつく電話番号をご記入ください

    電話番号の形式が正しくありません

    電話番号の形式が正しくありません

    電話番号の形式が正しくありません

    電話番号の形式が正しくありません

    電話番号の形式が正しくありません

    電話番号の形式が正しくありません

    電話番号を入力してください

  • FAX番号
    • -  - 
    • 連絡がつく電話番号をご記入ください

    電話番号の形式が正しくありません

    電話番号の形式が正しくありません

    電話番号の形式が正しくありません

    電話番号の形式が正しくありません

    電話番号の形式が正しくありません

    電話番号の形式が正しくありません

    電話番号を入力してください

このページのトップへ

当WebサイトはCookieを利用しています。

当Webサイトの利用により、お客様は当社および第三者がCookieを利用することに同意したとみなします。Cookieに関する詳細は「個人情報保護方針に関して」をご一読ください。